lunes, 24 de octubre de 2016
Manejo caso consumo cannabis en Atención Primaria
Casos reales de consulta, con alguna variación para que no pueda reconocerse la/s persona/s que consultaron
Manejo caso consumo cocaina en Atención Primaria
Casos reales de consulta, con alguna variación para que no pueda reconocerse la/s persona/s que consultaron
domingo, 2 de octubre de 2016
Manejo de la intoxicación y sobredosis por drogas
El consumo de drogas genera muchas situaciones de urgencias:
sobredosis, intoxicaciones…
No es mi intención hacer un manual de urgencias: ya hay
muchos y muy buenos publicados, algunos disponibles en internet.
Incluyo tres que me parecen muy interesantes: son muy completos
y los profesionales que los han desarrollado son de lo mejor en su campo.
1-. Protocolo de reacción aguda al consumo de heroína y cocaína,
de la Red REDAN (reducción de daños)
2-.”Intoxicaciones
por drogas de abuso”.
Disponible en internet. Realizado por profesionales
del Hospital del Mar y Sant pau; de Barcelona, y Parc Tauli de Sabadell.
Es un manual de consulta bastante extenso, pero muy
completo. Describe la forma de actuar ante la intoxicación de múltiples drogas.
3-.”Guia de actuación
en drogas emergentes para servicios de urgencias”.
Escrito por profesionales miembros del grupo de toxicología
clínica de la sociedad Española de medicina de urgencias y emergencias que
trabajan en diversos hospitales de la geografía Española: Barcelona, Valencia,
Donosti…
domingo, 18 de septiembre de 2016
Cerveza y salud
Hace pocos días se publicó en la prensa una noticia titulada
“efectos saludables de beber una cerveza al día”, donde se decía que diferentes
estudios (sin citar ninguno) asocian el consumo moderado de cerveza con
beneficios cardiovasculares y de salud ósea.
Hemos de tener mucho cuidado con este tipo de noticias no
referenciadas y totalmente parciales, que son más publicidad que una noticia de
interés público.
Si hablamos de los efectos de la cerveza sobre la salud los
hemos de describir de forma global, no de forma parcial e interesada; fijémonos
por ejemplo en la evidencia existente entre cerveza-alcohol y cáncer.
Existen escasos estudios sobre la cerveza, la mayoría de
estudios son sobre alcohol y sus efectos.
En su Informe
sobre Carcinógenos, el Programa Nacional de Toxicología del Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos incluye en la lista de carcinógenos el
consumo de bebidas alcohólicas como carcinógeno humano.
La evidencia indica que cuanto más alcohol bebe una persona, en
especial, cuanto más alcohol se bebe
regularmente en el tiempo mayor será su riesgo de presentar un cáncer
asociado. Según datos del 2009, se
calcula que 3,5% de todas las muertes por cáncer en los Estados Unidos (cerca
de 19 500) están relacionadas con el alcohol (Nelson DE; 2013).
Un incremento del consumo aumenta el riesgo de cáncer, pero no se
ha encontrado un dintel seguro para consumo de alcohol y riesgo de cáncer.
Consideran que reducir el consumo de alcohol es una estrategia importante para
la prevención del cáncer.
Existe un limitado conocimiento de la predisposición individual a padecer un
càncer asociado a la ingesta de alcohol, en función de diferentes polimorfismes
genéticos individuales (Druesne-Pecollo
N; 2009).
En una revisión publicada en el 2005 sobre el alcohol, riesgo
cardiovascular y sus efecto colaterales
(J. Fernandez Solá; 2005) Se hace una reflexión crítica de los beneficios de la
ingesta de alcohol sobre los eventos cardiovasculares, sin tener en cuenta a
menudo que estos beneficios se pierden con consumos mayores, y que la ingesta
de alcohol tiene efectos colaterales importantes incluso con dosis
relativamente bajas como es el desarrollo de neoplasias, alteraciones
digestivas,.........
En
la mayoría de publicaciones encontradas en la literatura se describe una
relación entre el consumo de alcohol y el desarrollo de cáncer, incluso con
consumos bajos (V. Bagnardi; 2013):
Respecto al Cancer colorectal un metaanalisis sobre la relación
del cancer y el consumo de cerveza (Cheng
Zhang; 2015) concluye
que la ingesta de más de 2 cervezas al
día puede incrementar el riesgo de cáncer colorectal (CCR). En un metanàlisis
del 2011 publicado en el annals of oncology los autores cuantifican que un
aumento de la ingesta de 10 g al día de
alcohol puede incrementar el riesgo de CCR en un 7%. (Fedirko V; 2011)
Referente al cáncer de mama existen estudios que
relacionan la ingesta de alcohol con el desarrollo de neoplasia de mama. Un
metanàlisis del 2002 (Collaborative Group on
Hormonal Factors in Breast Cancer. 2002) detecta un incremento del riesgo de éste tumor con la ingesta de alcohol. Los autores estiman que el 4% de todas
las neoplasias de mama se deben al alcohol y que el riesgo fué mayor para todos
los niveles de consumo; por cada aumento de 10 g de alcohol/día determinan
un incremento del riesgo de cáncer de mama de un 7%.
En un estudio de cohorte sobre
alcohol y neoplasias en mujeres,
(Allen NE; 2009) con inclusión de más de 1 millon de mujeres con un seguimiento para 21 tipos de neoplasias los autores concluyen que el consumo moderado y bajo de
alcohol aumenta algunos tipos de càncer sobre todo el de mama, pero también el de cavidad
oral, faringe, recto, esofago, laringe e hígado.
Calculan que por cada aumento de 10 g de alcohol diario aumenta el riesgo de
cáncer de mama en un 12%.
Un estudio de cohorte prospectivo
publicado en el 2015 (Klastsky Al; 2015), que incluyó casi 125000 personas concluye que el consumo de alcohol se
relaciona con varios tipus de càncer, incluso con niveles de consumo bajos de
alcohol, especialmente con el melanoma. No encuentran diferencias por el tipo
de bebida alcohòlica.
Este mismo estudio encuentra que un
elevado consumo de alcohol se relaciona con un aumento del riesgo de càncer
digestivo alto, colorectal, pròstata, hígado y mama; asimismo concluye que un
bajo consumo se relaciona con un aumento del riesgo de desarrollar càncer
colorectal y mama. También en estos casos el aumento del riesgo es
independiente del tipo de bebida alcohólica
Respeto a otras neoplasias el alcohol
aumenta el riesgo de cancer de cavidad oral, faringe, esofago y laringe (Allen NE; 2009)
No se ha encontrado relación o esta
no ha sido constante entre el consumo de alcohol y las neoplasias de pancreas,
ovario, estómago, útero y vejiga.
Conclusiones:
No se conoce el efecto individual del alcohol sobre las personas;
existen polimorfismos genéticos, aún poco conocidos, que aumentan la
predisposición a determinadas patologías asociadas con su consumo.
La
mayoría de las publicaciones y metaanálisis se basan en estudios
observacionales, no existen ensayos clínicos; por lo que el grado de la
evidencia es bajo, impidiendo emitir recomendaciones al no poder considerar
ninguna evidencia como definitiva.
Casi no existen estudios que hagan referencia a la relación entre
el consumo de cerveza y los riesgos para la salud.
La
evidencia sugiere con las limitaciones descritas que
la ingesta de alcohol aumenta el riesgo de padecer un gran número de
neoplasias, incluso con ingestas bajas.
Asimismo
se han de considerar los riesgos asociados a la ingesta de alcohol como son la disminución de coordinación y riesgo de accidentes de
tráfico, laborales o de otra índole; algo que no siempre está en relación con
la cantidad de alcohol ingerida, policonsumo con otras drogas (encuesta
EDADES), riesgo de dependencia...
RECOMENDACIONES:
La
evidencia no nos permite recomendar el consumo de cerveza por desconocimiento
del dintel de riesgo de desarrollo de neoplasias, desconocimiento de las
diferencias interindividuales y evidencia basada exclusivamente en estudios observacionales de riesgo de desarrollo
de determinados tipos de cánceres incluso con ingestas bajas de
cerveza/alcohol.
Siempre
se han de tener en cuenta los riesgos de la ingesta de cerveza/alcohol:
-Dependencia,
-Accidentes
laborales o de tráfico, (Ambas situaciones que no siempre están en relación con
la dosis de alcohol consumida).
-Desarrollo
de determinados tipos de cancer.
El consumo
o no de cerveza es una decisión individual, y cada persona ha de saber que conlleva
un cierto riesgo y asumirlo, no ha de basarse en supuestos beneficios de la
cerveza sobre la salud.
BIBLIOGRAFIA.
Nelson DE, Jarman DW, Rehm J, et al. Alcohol-Attributable Cancer Deaths and Years of
Potential Life Lost in the United States. American
Journal of Public Health. 2013;103(4):641-648.
doi:10.2105/AJPH.2012.301199.
Druesne-Pecollo N, Tehard B, Mallet Y, Gerber M, Norat T, Hercberg S, Latino-Martel P. Alcohol and
genetic polymorphisms: effect on risk of alcohol-related cancer. Lancet
Oncol. 2009
Feb;10(2):173-80. doi: 10.1016/S1470-2045(09)70019-1.
J
Fernández-Solà. Consumo de
alcohol y riesgo cardiovascular. Elservier.Vol. 22.
Núm. 03.
Abril 2005
V. Bagnardi, M. Rota, E. Botteri, I. Tramacere5, F.
Islami, V. Fedirko, L. Scotti,
M. Jenab, F. Turati, E. Pasquali, C. Pelucchi, R.
Bellocco, E. Negri, G. Corrao,
J. Rehm, P. Boffetta, C. La Vecchia. Light alcohol
drinking and cancer: a meta-analysis. Annals of Oncology 24: 301–308, 2013
Cheng Zhang, Min ZhongCancer. Consumption of beer and
colorectal cancer incidence: a meta-analysis of observational studies.Causes & Control. April 2015, Volume 26, Issue 4, pp 549-560
Fedirko V, Tramacere I, Bagnardi V, et al. Alcohol
drinking and colorectal cancer risk: an overall and dose-response meta-analysis
of published studies. Annals of Oncology 2011;22(9):1958-1972
Collaborative Group on Hormonal
Factors in Breast Cancer. Alcohol, tobacco and breast cancer – collaborative
reanalysis of individual data from 53 epidemiological studies, including 58 515
women with breast cancer and 95 067 women without the disease. British Journal of Cancer.
2002;87(11):1234-1245. doi:10.1038/sj.bjc.6600596.
Allen NE, Beral V, Casabonne D, Kan SW, Reeves GK, Brown A, Green J; Million Women Study Collaborators. Moderate
alcohol intake and cancer incidence in women. J Natl Cancer Inst. 2009 Mar 4;101(5):296-305. doi:
10.1093/jnci/djn514. Epub 2009 Feb 24.
Klatsky AL, Li Y, Nicole
Tran H, et al. Alcohol intake, beverage choice, and cancer: a cohort
study in a large Kaiser Permanente population. Perm J. 2015; 19(2):28–34.
domingo, 11 de septiembre de 2016
Burundanga
Las noticias que aparecen en prensa sobre drogas y sus
efectos se han de considerar con cautela, ya que en muchísimas ocasiones se
trata de bulos o exageraciones de hechos
puntuales.
Este es el caso de la burundanga, de la que cada cierto
tiempo aparecen noticias en prensa (en la prensa seria¡¡) sobre su asociación
con hechos delictivos: robos, violaciones…
Incluyo en esta entrada el enlace a una publicación de
opinión en la página: “lasdrogas.info”, financiada por el ministerio de
sanidad, servicios sociales e igualdad, donde un médico de familia experto en
drogodependencias desmonta de forma bien argumentada usando la bibliografía existente en la literatura el mito de la burundanga:
Un reflexión final; somos muy estrictos al revisar
literatura médica, y muy críticos con lo que leemos o nos explican otros
compañeros médicos; hemos hecho cursos de lectura de artículos científicos y
nos han enseñado a valorarlos en función de varios parámetros;
Pero creo que nos creemos las noticias médicas de la prensa
escrita, on line, televisión… sin aplicarles el mismo filtro de crítica;
Seamos prudentes y críticos con lo que leemos o nos cuentan
en prensa.
jueves, 18 de agosto de 2016
Caso práctico COCAINA
Usuario de 36 años que acude a la consulta por que está
preocupado porque consume cocaína desde hace años y ha tenido algunos problemas en el trabajo por estar “puesto”.
En la entrevista destaca que hace años fue a un psiquiatra y
le dijo que estaba deprimido; no toma ningún medicamento ni tiene otros
antecedentes médicos.
Se interroga sobre consumo de sustancias y nos dice que
consume alcohol, tabaco, hachis, alguna vez estimulantes tipo anfetaminas y
cocaína.
Algunos datos de prevalencia sobre la cocaina (1). Recordar que la cocaína es una sustancia muy adictiva que puede provocar dependencia psicológica importante.
Un pequeño recordatorio sobre efectos y riesgos del consumo
de cocaína (2, 3)
EFECTOS RIESGOS
|
Estimulante
Euforia
Disminución de la fatiga
Seguridad en uno
mismo
|
·
En
algunas personas puede provocar ansiedad y paranoias.
·
Puede
provocar trastornos cardiovasculares, como infarto de miocardio y hemorragia
cerebral.
·
Conlleva
riesgos en la conducción de vehículos y en las relaciones sexuales.
·
Comporta
riesgos de tener un accidente laboral.
·
Genera
una adicción rápida.
|
¿Qué hacemos ahora?
1-.Hacemos el test ASSIST para las sustancias que consume y
en el resultado nos sale: cannabis: 20; cocaína:
30; alcohol: 18; tabaco: 12;
estimulantes tipo anfeta: 0, es decir, hay un consumo de riesgo moderado para
tabaco, hachis y alcohol y un consumo de
riesgo alto para la cocaína.
Un apunte; la puntuación del test ASSIST es orientativa como
ya explique en una entrada anterior; y su objetivo es valorar el riesgo del
consumo para ayudarnos a tomar una decisión en el manejo de estas personas;
pero nunca sustituye al criterio clínico.
2-. Valorar si el paciente tiene un
discurso de cambio o un discurso de mantenimiento; es decir, en que fase se
encuentra.
El paciente
ha venido preocupado porque empieza a tener problemas en su trabajo y con su
pareja por su consumo y parece motivado para dejarlo.
3-. Explorar su entorno: familia, amigos
…: solo un amigo consume, dos más también lo hacían pero lo dejaron hace
años.
4-.En cualquier
situación de consumo de sustancias se ha de explorar la posibilidad de
comorbilidad con un trastorno psiquiátrico; sobre todo en el consumo de cocaína
donde hay numerosos estudios que relacionan consumo de cocaína (sea uso o
dependencia) con diversas patologías psiquiátricas: dependencia del
alcohol, trastornos de personalidad (especialmente el límite, paranoide,
antisocial, histriónico, narcisista y pasivo-agresivo), depresión y ansiedad.
(4, 5)
Y cual es el
plan?:
Pactamos:
1-Hacer un análisis de sangre;
2-Se dan mensajes de reducción de riesgos
asociados al consumo de cocaína: (2, 3)
- Intenta NO combinar coca i alcohol. La cocaína
y el alcohol juntas tienen efectos opuestos sobre el sistema nervioso y
además aumenta la toxicidad de la coca. Puedes acabar consumiendo más de
lo que te habías propuesto.
- Regula el consumo. Los efectos de la cocaína
pueden desaparecer con rapidez, por eso se puede tender a consumir
diversas dosis en cada sesión.
- Si quieres consumir menos compra tu dosis. Márcate
un tope de gasto dedicado al consumo. Prolonga el tiempo entre ralla y
ralla. Si tienes tu dosis no dejes que nadie te invite.
- Si te presionan para consumir y no quieres
di con firmeza: "No quiero", “Paso” . No estás obligado a
consumir y puedes irte con otra gente.
- Intenta pasar más tiempo con gente que no
consume. Si siempre estás cerca de gente que consume, puedes dar por hecho
que consumir es normal.
- No conduzcas si has consumido.
Utiliza el bus, metro, taxi...
3-Se plantea derivar a un centro
especializado para hacer un tratamiento más intensivo y hacer una valoración de
una posible patología dual.
En el
análisis aparece una hepatitis C no conocida hasta entonces por lo que se le
deriva al servicio de digestivo del hospital.
En el centro
al que se le ha derivado le dan
tratamiento con topiramato. Los estudios no son concluyentes respecto a la
efectividad del topiramato en personas que consumen cocaína; destaco dos estudios:
Un estudio
del 2013 realizado en personas dependientes a
cocaína y alcohol obtiene que el topiramato no es mejor que el placebo en
la reducción del consumo de cocaína, solo las personas que entraron en el
tratamiento con los síntomas de abstinencia de cocaína más graves respondieron
mejor al topiramato (6)
Otro estudio del 2016 en personas con dependencia a
cocaína-Crack, con una n pequeña (29 sujetos en cada rama) obtiene que el
topiramato es un tratamiento potencialmente útil para la dependencia de cocaína
crack, pero encuentra que el topiramato sólo es útil como tratamiento adyuvante
durante las primeras 4 semanas del tratamiento (7).
Se han realizado estudios con
otros fármacos que intentan disminuir o lograr la abstinencia a cocaína, y
todos ellos han resultado negativos o con resultados no concluyentes:
buprenorfina asociada a naloxona y naltrexona (8); anticonvulsivantes (9) , antipsicóticos (10) , disulfiram
(11).
Si que se ha demostrado que
la terapia cognitivo conductual es útil
para el manejo del consumo de sustancias, entre ellas la cocaina; y esta
recomendada para la misma (12)
En la actualidad el
paciente sigue consumiendo y ha alternado periodos de abstinencia y recaida.
¿Y si en la puntuación del
ASSIST sobre el consumo de coca nos sale
una puntuación del ASSIST de 15, es decir consumo de riesgo moderado?;
En este caso desde atención
primaria se puede plantear:
1-Pedir un análisis, con serologías de hepatitis B, C
y VIH;
2-Explorar posible comorbilidad psiquiátrica;
3-Realizar intervención o consejo breve (recordemos el
estudio donde se demuestra y equipara la intervención al consejo breve);
4-Dar mensajes de reducción de riesgos asociados al
consumo.
Yo me cito a los usuarios
con este perfil de consumo de coca para realizar entrevista motivacional en una
visita más larga de las habituales, porque la entrevista motivacional necesita
tiempo.
Conclusiones:
-Importante preguntar sobre consumo de sustancias en
nuestras consultas de atención primaria.
-Importante calcular el tipo de riesgo de su consumo
(leve, moderado o grave), usando el test ASSIST, para que nos ayude a tomar
decisiones de manejo.
-En consumo de riesgo leve o moderado se recomienda
hacer entrevista motivacional si hay tiempo, o dar consejo breve, y en el
consumo de riesgo grave plantear derivación a un centro especializado.
-En todos los tipos de consumo dar mensajes de
reducción de daños.
-Importante explorar el tipo de discurso: de cambio o
de mantenimiento.
-En personas consumidoras de cocaína, dada la alta
prevalencia de comorbilidad psiquiátrica tanto en usuarios esporádicos como en
persona con dependencia, se debería explorar la posibilidad de patología
psiquiátrica.
-Realizar un análisis de sangre, donde se incluyan
serologías de hepatitis B, C y VIH.
BIBLIOGRAFIA
1-.Plan nacional sobre drogas. Encuesta Domiciliaria
sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES). Madrid 2015. Encuesta incluida
en el plan estadístico nacional. EDADES 2013/2014. USID. DGPNSD. MSSSI
viernes, 5 de agosto de 2016
¿Que dice la ley sobre las drogas en España?
La legislación es algo complicado para los
no iniciados y por otra parte dinámica ya que puede variar en función de la
ideología del gobierno del momento, de los avances científicos...
Me preguntan en muchas ocasiones temas
legales sobre drogas, y he de admitir que muchas veces no se que responder.
He revisado algo de bibliografía y como
resumen extraido del PNSD:
Aunque la mera posesión de drogas por sí
sola no es constitutiva de delito siempre que las sustancias poseídas no estén
destinadas al tráfico ilegal, La Ley Orgánica 4/2015 de Protección de la
Seguridad Ciudadana establece sanciones administrativas de carácter grave con
multas de 601 hasta 30.000 euros por:
1 El consumo o la tenencia ilícitos de
drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas, aunque no
estuvieran destinadas al tráfico, en lugares, vías, establecimientos públicos o
transportes colectivos, así como el abandono de los instrumentos u otros
efectos empleados para ello en los citados lugares. Cuando los infractores en
materia de consumo o tenencia sean menores de edad, la sanción de multa
podrá suspenderse, primero y extinguirse, después, si los mismos se
someten voluntariamente y sin abandonarlo a tratamiento o rehabilitación, si lo
precisan, o a actividades de reeducación.
2 El traslado de personas, con cualquier
tipo de vehículo, con el objeto de facilitar a éstas el acceso a drogas
tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas, siempre que no constituya
delito.
3 La ejecución de actos de plantación y
cultivo ilícitos de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas
en lugares visibles al público, cuando no sean constitutivos de infracción
penal.
4 La tolerancia del consumo ilegal o el
tráfico de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas en
locales o establecimientos públicos o la falta de diligencia en orden a
impedirlos por parte de los propietarios, administradores o encargados de los
mismo.
Sanciones código penal España (fuente PNSD):
Por si alguien se quiere entretener, adjunto un enlace a un documento del
Plan Nacional sobre drogas donde se puede encontrar toda la normativa estatal
de la legislación Española sobre drogas, actualizada a 7/3/2016.
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