Usuario de 36 años que acude a la consulta por que está
preocupado porque consume cocaína desde hace años y ha tenido algunos problemas en el trabajo por estar “puesto”.
En la entrevista destaca que hace años fue a un psiquiatra y
le dijo que estaba deprimido; no toma ningún medicamento ni tiene otros
antecedentes médicos.
Se interroga sobre consumo de sustancias y nos dice que
consume alcohol, tabaco, hachis, alguna vez estimulantes tipo anfetaminas y
cocaína.
Algunos datos de prevalencia sobre la cocaina (1). Recordar que la cocaína es una sustancia muy adictiva que puede provocar dependencia psicológica importante.
Un pequeño recordatorio sobre efectos y riesgos del consumo
de cocaína (2, 3)
EFECTOS RIESGOS
|
Estimulante
Euforia
Disminución de la fatiga
Seguridad en uno
mismo
|
·
En
algunas personas puede provocar ansiedad y paranoias.
·
Puede
provocar trastornos cardiovasculares, como infarto de miocardio y hemorragia
cerebral.
·
Conlleva
riesgos en la conducción de vehículos y en las relaciones sexuales.
·
Comporta
riesgos de tener un accidente laboral.
·
Genera
una adicción rápida.
|
¿Qué hacemos ahora?
1-.Hacemos el test ASSIST para las sustancias que consume y
en el resultado nos sale: cannabis: 20; cocaína:
30; alcohol: 18; tabaco: 12;
estimulantes tipo anfeta: 0, es decir, hay un consumo de riesgo moderado para
tabaco, hachis y alcohol y un consumo de
riesgo alto para la cocaína.
Un apunte; la puntuación del test ASSIST es orientativa como
ya explique en una entrada anterior; y su objetivo es valorar el riesgo del
consumo para ayudarnos a tomar una decisión en el manejo de estas personas;
pero nunca sustituye al criterio clínico.
2-. Valorar si el paciente tiene un
discurso de cambio o un discurso de mantenimiento; es decir, en que fase se
encuentra.
El paciente
ha venido preocupado porque empieza a tener problemas en su trabajo y con su
pareja por su consumo y parece motivado para dejarlo.
3-. Explorar su entorno: familia, amigos
…: solo un amigo consume, dos más también lo hacían pero lo dejaron hace
años.
4-.En cualquier
situación de consumo de sustancias se ha de explorar la posibilidad de
comorbilidad con un trastorno psiquiátrico; sobre todo en el consumo de cocaína
donde hay numerosos estudios que relacionan consumo de cocaína (sea uso o
dependencia) con diversas patologías psiquiátricas: dependencia del
alcohol, trastornos de personalidad (especialmente el límite, paranoide,
antisocial, histriónico, narcisista y pasivo-agresivo), depresión y ansiedad.
(4, 5)
Y cual es el
plan?:
Pactamos:
1-Hacer un análisis de sangre;
2-Se dan mensajes de reducción de riesgos
asociados al consumo de cocaína: (2, 3)
- Intenta NO combinar coca i alcohol. La cocaína
y el alcohol juntas tienen efectos opuestos sobre el sistema nervioso y
además aumenta la toxicidad de la coca. Puedes acabar consumiendo más de
lo que te habías propuesto.
- Regula el consumo. Los efectos de la cocaína
pueden desaparecer con rapidez, por eso se puede tender a consumir
diversas dosis en cada sesión.
- Si quieres consumir menos compra tu dosis. Márcate
un tope de gasto dedicado al consumo. Prolonga el tiempo entre ralla y
ralla. Si tienes tu dosis no dejes que nadie te invite.
- Si te presionan para consumir y no quieres
di con firmeza: "No quiero", “Paso” . No estás obligado a
consumir y puedes irte con otra gente.
- Intenta pasar más tiempo con gente que no
consume. Si siempre estás cerca de gente que consume, puedes dar por hecho
que consumir es normal.
- No conduzcas si has consumido.
Utiliza el bus, metro, taxi...
3-Se plantea derivar a un centro
especializado para hacer un tratamiento más intensivo y hacer una valoración de
una posible patología dual.
En el
análisis aparece una hepatitis C no conocida hasta entonces por lo que se le
deriva al servicio de digestivo del hospital.
En el centro
al que se le ha derivado le dan
tratamiento con topiramato. Los estudios no son concluyentes respecto a la
efectividad del topiramato en personas que consumen cocaína; destaco dos estudios:
Un estudio
del 2013 realizado en personas dependientes a
cocaína y alcohol obtiene que el topiramato no es mejor que el placebo en
la reducción del consumo de cocaína, solo las personas que entraron en el
tratamiento con los síntomas de abstinencia de cocaína más graves respondieron
mejor al topiramato (6)
Otro estudio del 2016 en personas con dependencia a
cocaína-Crack, con una n pequeña (29 sujetos en cada rama) obtiene que el
topiramato es un tratamiento potencialmente útil para la dependencia de cocaína
crack, pero encuentra que el topiramato sólo es útil como tratamiento adyuvante
durante las primeras 4 semanas del tratamiento (7).
Se han realizado estudios con
otros fármacos que intentan disminuir o lograr la abstinencia a cocaína, y
todos ellos han resultado negativos o con resultados no concluyentes:
buprenorfina asociada a naloxona y naltrexona (8); anticonvulsivantes (9) , antipsicóticos (10) , disulfiram
(11).
Si que se ha demostrado que
la terapia cognitivo conductual es útil
para el manejo del consumo de sustancias, entre ellas la cocaina; y esta
recomendada para la misma (12)
En la actualidad el
paciente sigue consumiendo y ha alternado periodos de abstinencia y recaida.
¿Y si en la puntuación del
ASSIST sobre el consumo de coca nos sale
una puntuación del ASSIST de 15, es decir consumo de riesgo moderado?;
En este caso desde atención
primaria se puede plantear:
1-Pedir un análisis, con serologías de hepatitis B, C
y VIH;
2-Explorar posible comorbilidad psiquiátrica;
3-Realizar intervención o consejo breve (recordemos el
estudio donde se demuestra y equipara la intervención al consejo breve);
4-Dar mensajes de reducción de riesgos asociados al
consumo.
Yo me cito a los usuarios
con este perfil de consumo de coca para realizar entrevista motivacional en una
visita más larga de las habituales, porque la entrevista motivacional necesita
tiempo.
Conclusiones:
-Importante preguntar sobre consumo de sustancias en
nuestras consultas de atención primaria.
-Importante calcular el tipo de riesgo de su consumo
(leve, moderado o grave), usando el test ASSIST, para que nos ayude a tomar
decisiones de manejo.
-En consumo de riesgo leve o moderado se recomienda
hacer entrevista motivacional si hay tiempo, o dar consejo breve, y en el
consumo de riesgo grave plantear derivación a un centro especializado.
-En todos los tipos de consumo dar mensajes de
reducción de daños.
-Importante explorar el tipo de discurso: de cambio o
de mantenimiento.
-En personas consumidoras de cocaína, dada la alta
prevalencia de comorbilidad psiquiátrica tanto en usuarios esporádicos como en
persona con dependencia, se debería explorar la posibilidad de patología
psiquiátrica.
-Realizar un análisis de sangre, donde se incluyan
serologías de hepatitis B, C y VIH.
BIBLIOGRAFIA
1-.Plan nacional sobre drogas. Encuesta Domiciliaria
sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES). Madrid 2015. Encuesta incluida
en el plan estadístico nacional. EDADES 2013/2014. USID. DGPNSD. MSSSI
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