Respecto al nalmefene existen dudas sobre su efectividad.
Existen en la actualidad varios estudios en marcha para valorar la efectividad de diferentes fármacos que se últilizan en la deshabituación alcohólica.
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domingo, 5 de marzo de 2017
Manejo usuario que consume alcohol en Atención Primaria.
Propuesta de actuación en un caso práctico real de una persona que consulta por consumo de alcohol en la consulta de atención primaria. (Se han cambiado algunos aspectos para que no pueda reconocerse el paciente)
lunes, 24 de octubre de 2016
Manejo consumo nuevas sustancias psicoactivas y consulta sobre chemsex en Atención Primaria.
Casos reales de consulta, con alguna variación para que no pueda reconocerse la/s persona/s que consultaron
En personas que consumen drogas y sobre todo nuevas sustancias psicoactivas es muy importante insistir en la importancia de conseguir toda la información posible sobre la sustancia que van a consumir: son sustancias muy nuevas y de muchas de ellas no están claros o no se conocen sus efectos.
En personas que consumen drogas y sobre todo nuevas sustancias psicoactivas es muy importante insistir en la importancia de conseguir toda la información posible sobre la sustancia que van a consumir: son sustancias muy nuevas y de muchas de ellas no están claros o no se conocen sus efectos.
Manejo caso consumo cannabis en Atención Primaria
Casos reales de consulta, con alguna variación para que no pueda reconocerse la/s persona/s que consultaron
Manejo caso consumo cocaina en Atención Primaria
Casos reales de consulta, con alguna variación para que no pueda reconocerse la/s persona/s que consultaron
jueves, 18 de agosto de 2016
Caso práctico COCAINA
Usuario de 36 años que acude a la consulta por que está
preocupado porque consume cocaína desde hace años y ha tenido algunos problemas en el trabajo por estar “puesto”.
En la entrevista destaca que hace años fue a un psiquiatra y
le dijo que estaba deprimido; no toma ningún medicamento ni tiene otros
antecedentes médicos.
Se interroga sobre consumo de sustancias y nos dice que
consume alcohol, tabaco, hachis, alguna vez estimulantes tipo anfetaminas y
cocaína.
Algunos datos de prevalencia sobre la cocaina (1). Recordar que la cocaína es una sustancia muy adictiva que puede provocar dependencia psicológica importante.
Un pequeño recordatorio sobre efectos y riesgos del consumo
de cocaína (2, 3)
EFECTOS RIESGOS
|
Estimulante
Euforia
Disminución de la fatiga
Seguridad en uno
mismo
|
·
En
algunas personas puede provocar ansiedad y paranoias.
·
Puede
provocar trastornos cardiovasculares, como infarto de miocardio y hemorragia
cerebral.
·
Conlleva
riesgos en la conducción de vehículos y en las relaciones sexuales.
·
Comporta
riesgos de tener un accidente laboral.
·
Genera
una adicción rápida.
|
¿Qué hacemos ahora?
1-.Hacemos el test ASSIST para las sustancias que consume y
en el resultado nos sale: cannabis: 20; cocaína:
30; alcohol: 18; tabaco: 12;
estimulantes tipo anfeta: 0, es decir, hay un consumo de riesgo moderado para
tabaco, hachis y alcohol y un consumo de
riesgo alto para la cocaína.
Un apunte; la puntuación del test ASSIST es orientativa como
ya explique en una entrada anterior; y su objetivo es valorar el riesgo del
consumo para ayudarnos a tomar una decisión en el manejo de estas personas;
pero nunca sustituye al criterio clínico.
2-. Valorar si el paciente tiene un
discurso de cambio o un discurso de mantenimiento; es decir, en que fase se
encuentra.
El paciente
ha venido preocupado porque empieza a tener problemas en su trabajo y con su
pareja por su consumo y parece motivado para dejarlo.
3-. Explorar su entorno: familia, amigos
…: solo un amigo consume, dos más también lo hacían pero lo dejaron hace
años.
4-.En cualquier
situación de consumo de sustancias se ha de explorar la posibilidad de
comorbilidad con un trastorno psiquiátrico; sobre todo en el consumo de cocaína
donde hay numerosos estudios que relacionan consumo de cocaína (sea uso o
dependencia) con diversas patologías psiquiátricas: dependencia del
alcohol, trastornos de personalidad (especialmente el límite, paranoide,
antisocial, histriónico, narcisista y pasivo-agresivo), depresión y ansiedad.
(4, 5)
Y cual es el
plan?:
Pactamos:
1-Hacer un análisis de sangre;
2-Se dan mensajes de reducción de riesgos
asociados al consumo de cocaína: (2, 3)
- Intenta NO combinar coca i alcohol. La cocaína
y el alcohol juntas tienen efectos opuestos sobre el sistema nervioso y
además aumenta la toxicidad de la coca. Puedes acabar consumiendo más de
lo que te habías propuesto.
- Regula el consumo. Los efectos de la cocaína
pueden desaparecer con rapidez, por eso se puede tender a consumir
diversas dosis en cada sesión.
- Si quieres consumir menos compra tu dosis. Márcate
un tope de gasto dedicado al consumo. Prolonga el tiempo entre ralla y
ralla. Si tienes tu dosis no dejes que nadie te invite.
- Si te presionan para consumir y no quieres
di con firmeza: "No quiero", “Paso” . No estás obligado a
consumir y puedes irte con otra gente.
- Intenta pasar más tiempo con gente que no
consume. Si siempre estás cerca de gente que consume, puedes dar por hecho
que consumir es normal.
- No conduzcas si has consumido.
Utiliza el bus, metro, taxi...
3-Se plantea derivar a un centro
especializado para hacer un tratamiento más intensivo y hacer una valoración de
una posible patología dual.
En el
análisis aparece una hepatitis C no conocida hasta entonces por lo que se le
deriva al servicio de digestivo del hospital.
En el centro
al que se le ha derivado le dan
tratamiento con topiramato. Los estudios no son concluyentes respecto a la
efectividad del topiramato en personas que consumen cocaína; destaco dos estudios:
Un estudio
del 2013 realizado en personas dependientes a
cocaína y alcohol obtiene que el topiramato no es mejor que el placebo en
la reducción del consumo de cocaína, solo las personas que entraron en el
tratamiento con los síntomas de abstinencia de cocaína más graves respondieron
mejor al topiramato (6)
Otro estudio del 2016 en personas con dependencia a
cocaína-Crack, con una n pequeña (29 sujetos en cada rama) obtiene que el
topiramato es un tratamiento potencialmente útil para la dependencia de cocaína
crack, pero encuentra que el topiramato sólo es útil como tratamiento adyuvante
durante las primeras 4 semanas del tratamiento (7).
Se han realizado estudios con
otros fármacos que intentan disminuir o lograr la abstinencia a cocaína, y
todos ellos han resultado negativos o con resultados no concluyentes:
buprenorfina asociada a naloxona y naltrexona (8); anticonvulsivantes (9) , antipsicóticos (10) , disulfiram
(11).
Si que se ha demostrado que
la terapia cognitivo conductual es útil
para el manejo del consumo de sustancias, entre ellas la cocaina; y esta
recomendada para la misma (12)
En la actualidad el
paciente sigue consumiendo y ha alternado periodos de abstinencia y recaida.
¿Y si en la puntuación del
ASSIST sobre el consumo de coca nos sale
una puntuación del ASSIST de 15, es decir consumo de riesgo moderado?;
En este caso desde atención
primaria se puede plantear:
1-Pedir un análisis, con serologías de hepatitis B, C
y VIH;
2-Explorar posible comorbilidad psiquiátrica;
3-Realizar intervención o consejo breve (recordemos el
estudio donde se demuestra y equipara la intervención al consejo breve);
4-Dar mensajes de reducción de riesgos asociados al
consumo.
Yo me cito a los usuarios
con este perfil de consumo de coca para realizar entrevista motivacional en una
visita más larga de las habituales, porque la entrevista motivacional necesita
tiempo.
Conclusiones:
-Importante preguntar sobre consumo de sustancias en
nuestras consultas de atención primaria.
-Importante calcular el tipo de riesgo de su consumo
(leve, moderado o grave), usando el test ASSIST, para que nos ayude a tomar
decisiones de manejo.
-En consumo de riesgo leve o moderado se recomienda
hacer entrevista motivacional si hay tiempo, o dar consejo breve, y en el
consumo de riesgo grave plantear derivación a un centro especializado.
-En todos los tipos de consumo dar mensajes de
reducción de daños.
-Importante explorar el tipo de discurso: de cambio o
de mantenimiento.
-En personas consumidoras de cocaína, dada la alta
prevalencia de comorbilidad psiquiátrica tanto en usuarios esporádicos como en
persona con dependencia, se debería explorar la posibilidad de patología
psiquiátrica.
-Realizar un análisis de sangre, donde se incluyan
serologías de hepatitis B, C y VIH.
BIBLIOGRAFIA
1-.Plan nacional sobre drogas. Encuesta Domiciliaria
sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES). Madrid 2015. Encuesta incluida
en el plan estadístico nacional. EDADES 2013/2014. USID. DGPNSD. MSSSI
domingo, 3 de julio de 2016
Caso práctico CÁNNABIS
Caso
práctico CANNABIS.
Se trata de un caso real, pero los datos que aparecen del
paciente no son reales, solo aproximados para salvaguardar la confidencialidad.
Explico cuál fue mi actuación en el ámbito de la consulta de atención primaria,
aunque por supuesto hay otras posibles intervenciones.
Viene a la consulta un chico de 16 años, que consulta por
crisis de ansiedad, algo que ya le ha ocurrido en varias ocasiones.
Dice que no tiene alergia
a nada y no tiene antecedentes personales ni familiares de interés.
Estudia y no falta a clase de forma habitual.
En el interrogatorio refiere que consume cannabis y alcohol,
algo en lo que profundizaremos en la entrevista, y dice que no consume otras
drogas.
Fuma cannabis de forma casi diaria, más el fin de semana, y
en ocasiones por las mañanas y estando
solo.
Bebe cerveza, ocasional entre semana y el fin de semana.
Un breve recordatorio de efectos y riesgos del consumo de
cannabis (1, 2)
EFECTOS RIESGOS
Depresor
Alucinógeno (algunos tipos de marihuana)
Risa
Estimulación de la
creatividad
Intensificación de las
sensaciones
Relajación
|
·
Afecta la atención y la
coordinación.
·
Afecta la memoria y la capacidad
de aprendizaje escolar. Genera problemas de rendimiento.
·
Aumenta el riesgo de padecer un
accidente de tránsito o laboral.
·
Provoca bajadas de tensión.
·
Puede provocar paranoias y ataques
de ansiedad).
·
El consumo suele ir asociado al tabaco, a largo plazo puede aumentar
el riesgo de problemas respiratorios y cardiovasculares, y diversas formas de
cáncer.
|
Plan
de actuación:
1-. Valorar
el riesgo del consumo:
-Mediante el ASSIST,
como ya he referido en una entrada anterior;
para cannabis y alcohol;
-O si esta implicado el Cánnabis podemos realizar el CAST
-También podríamos realizar el AUDIT para valorar el riesgo consumo alcohol.
Le realizo el CAST, y sale una puntuación de 6 (fuma antes
del mediodía, a veces solo, con preocupación por parte de su familia por su
consumo, y se ha peleado habiendo consumido cannabis); por tanto hay una
puntuación de alto riesgo de abuso de cannabis.
Si le realizase el ASSIST la puntuación sería de 24 (Riesgo
moderado) para el cánnabis y de 9 para el alcohol (Riesgo bajo).
El chico también me dice que en alguna ocasión, “pocas”, ha
fumado cánnabis y luego ha cogido el
coche; un dato muy importante aunque no se valore en el test.
2-. Valorar
si el paciente tiene un discurso de cambio o un discurso de mantenimiento; es
decir, en que fase se encuentra.
3-. Explorar
su entorno: familia, amigos …: Nos
dice que algunos de sus amigos fuman cánnabis, pero no todos.
Al final de la entrevista le explicamos al paciente que sus
crisis de ansiedad pueden deberse al cánnabis, y que tras hacerle el test su
puntuación indica un alto riesgo de consumo de cannabis y que el riesgo para su
salud aumenta si bebe y coge el coche.
Exploro la posibilidad de derivarle a un centro
especializado, pero dice que no, que él “no esta tan mal como otros”.
Él está preocupado por si se lo decimos a sus padres; se le
explica que la entrevista es confidencial.
Recordemos que la
ley 41/2002 (3) señala que en la
asistencia sanitaria no es preciso el consentimiento de los representantes
legales en los menores que han cumplido 16 años.
Una excepción: Si la actuación médica conlleva “grave riesgo”,
según el criterio del médico, los padres podrán ser informados y su opinión
tenida en cuenta para la posterior toma de decisión.
Este grave riesgo es un
criterio médico, no jurídico; y no lo veo fácil de definir.
Observo que tiene un discurso
de mantenimiento, y nos comenta que le gusta fumar cánnabis porque le relaja y le permite integrase
más fácilmente con sus amigos.
Pactámos:
-Le haré unos análisis,
-Se le explica que las crisis
pueden disminuir si elimina o disminuye el consumo
-y le doy información sobre
los efectos del cánnabis y de reducción de riesgos asociados a su consumo:
- Intenta
NO combinar cánnabis y alcohol.
El cánnabis y el alcohol juntos pueden provocar fácilmente hipotensión, náuseas
y malestar. Si te ocurre, vete a un lugar tranquilo y bebe o come alguna
cosa dulce.
- Si
te presionan para consumir y no quieres di con firmeza: "No quiero", “Paso” . Consumir
no es una obligación y puedes irte con otra gente.
- Intenta
pasar más tiempo con gente que no consume. Si siempre estás cerca de gente
que consume, puedes dar por hecho que consumir es normal.
- Si comes cánnabis no se puede
controlar la dosis ni sus efectos. Puede tardar horas en hacer efecto.
- Si consumes en grupo, es aconsejable
que haya una persona que no consuma y que se haga responsable de que no se
consuma más de la cuenta.
- Intenta no consumir en caso que
tengas personas a tu cargo, sobre todo menores y seas la única
persona adulta de referencia.
- No conduzcas si has consumido.
Utiliza el bus, metro, taxi...
Evolución del caso:
Los análisis salieron bien. El
paciente sigue fumando, pero menos, han desaparecido las crisis de ansiedad y
ya no fuma antes de conducir.
CONCLUSIONES
PROPIAS:
-El consumo de cánnabis no suele ser una causa frecuente de
consulta, sino los efectos indirectos que provoca, es decir los efectos que
provoca en la salud: insomnio, ansiedad…
-Es importante valorar el riesgo para la salud del consumo;
ASSIST o CAST.
-Si existe un bajo riesgo para la salud se recomiendan dar
mensajes de reducción de daños.
-Si hay un alto riesgo para la salud se recomienda proponer
derivar a un centro especializado.
-En situación de riesgo intermedio se recomienda dar mensajes
de reducción de daños y hacer entrevista motivacional para realizar intervención
o consejo breve. Recordemos que en el 2015 un
estudio realizado en atención primaria (4) donde comparan la eficacia de la
intervención breve ligada al ASSIST con el consejo breve, concluye que ambos son igual de eficaces para
disminuir el consumo de drogas durante un máximo de 6 meses.
BIBLIOGRAFIA
3 Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE número 274,
de 15 de noviembre de 2002.
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