Desde hace un tiempo aparecen en
prensa noticias sobre el gran consumo de opioides en Estados Unidos y Canada que
lo ha convertido en un problema enorme para esos países.
Ya
en el 2011 se emitió una alerta en Estados Unidos sobre al aumento de
sobredosis por opioides prescritos para el dolor: “Centers for Disease Control and Prevention. Vital
Signs: Overdoses of Prescription Opioid Pain RelieversUnited States,1999-2008. MMWR. Morb Mortal Wkly Rep
2011;60: 1487-1492”
Las razones de este aumento de la
prescripción se pueden resumir en 3:
-Aumento de su uso en el tratamiento
del dolor crónico no oncológico (DCNO)
-Aumento de la duración media del tratamiento
-y en tercer
lugar, aumento de las dosis medias de prescripción de opioides (tienden a ser
más altas para los pacientes que reciben opioides durante largos períodos de
tiempo).
Este aumento en
la prescripción conlleva un aumento en el número de personas que presentan
dependencia y en el número de muertes.
¿Cual es la situación
en nuestro medio?; parece que aunque ha habido un aumento en la prescripción y
consumo de opioides cuyas causas expondré más adelante, todavía no nos
acercamos a la situación de Estados Unidos y Canada.
En las encuestas de salud en la
población adulta el dolor aparece como el principal problema relacionado con la
calidad de vida, siendo más frecuente en mujeres y en edades avanzadas. (1)
El dolor crónico es aquel que
persiste durante un tiempo superior a 3-6 meses y que causa problemas al
paciente que afectan negativamente su calidad de vida.
En España, según diversos estudios
epidemiológicos, la prevalencia del dolor crónico en la población general
adulta es del 12%, pero en la población con edad superior a los 70 años llega
al 70%. (2, 3)
En los últimos años se ha observado
un gran aumento en la prescripción de opioides en los países del norte, con aumento
del riesgo de abuso, intoxicación y muerte.(4, 5)
Se está observando un cambio en la
tendencia del consumo de los diferentes fármacos útilizados para el dolor con un
aumento del consumo de analgésicos opioides y paracetamol, y un descenso muy
importante del consumo de antiinflamatorios no esteroides (AINE).
¿Cuáles son las causas de este
cambio?
La primera y más importante es el
aumento del uso de opioides en indicaciones no oncológicas. (6)
Segunda: existen cambios evidentes
en la sociedad actual que están propiciando una disminución de la tolerancia al
dolor. Se rechaza el dolor y existe mucho miedo al mismo.
Como tercera razón los AINEs han
sido el grupo de fármacos de uso habitual más relacionado con efectos adversos
importantes: toxicidad gastrointestinal y renal y toxicidad cardiovascular, lo
que ha contraindicado su uso sobre todo en gente mayor. (7)
Por este motivo algunas guías de
práctica clínica recomiendan los opioides como una alternativa más segura que
los AINE para el tratamiento del DCNO en gente
mayor. (aunque este hecho no está claramente demostrado. (8) Un estudio de
cohortes ha mostrado mayor mortalidad entre los pacientes que han usado opioides
de forma crónica que en los que han usado AINEs. Los efectos adversos
cardiovasculares, fracturas y la obstrucción intestinal fueron más frecuentes en
los consumidores de opioides. (9)
En cuarto lugar la aparición de
nuevas formas farmacéuticas y nuevos principios activos diferentes de la
morfina han facilitado el uso y han propiciado una falsa sensación de seguridad,
por ejemplo con el fentanilo que es de aplicación transdérmica. (10)
Y por último, la prescripción
electrónica posiblemente también ha facilitado la accesibilidad a los
estupefacientes.
En un estudio que realizamos en mi
centro en el 2015 para describir el perfil del paciente que toma opioides observamos
que:
-los Opioides más consumidos eran
tramadol y combinaciones de tramadol (728 (74.1%)), fentanilo (102 (10.3%)), codeina
(59 (6%)), morfina (22 (2%))...
-La prescripción es mayoritariamente
por dolor musculo esquelético articular o reumático.
-Los hombres que toman opioides se
distribuyen de forma similar por edad; pero el 75% de mujeres tienen más de 70
años.
-Como resumen concluimos que el perfil
del paciente al que se prescribe opioides en nuestro centro era: mujer, con
prescripción preferentemente de tramadol como primera opción. Como segunda
prescripción más frecuente, si más de 70 años fentanilo y menos de 70 años
segunda opción codeina.
¿Qué podemos hacer para mejorar el balance riesgo beneficio de los
opioides en el dolor crónico no oncológico?; algunas recomendaciones basadas en la revisión de la literatura:
1. El manejo eficiente del DCNO debería implicar un abordaje integral
que requiere algo más que prescribir medicamentos aisladamente.
2. La eficacia y seguridad de los opioides a largo plazo no esté
bien establecida en el manejo del DCNO. Por este motivo se consideran
tratamientos de segunda línea y se tendrían que utilizar sólo cuando todas las
medidas farmacológicas y no farmacológicas han fracasado.
3. El objetivo del tratamiento con opioides es mejorar el dolor,
la funcionalidad y la calidad de vida. La erradicación completa del dolor es
altamente improbable, pero se tendría que aspirar a una mejora de al menos un
30%.
4. El tratamiento se tendría que iniciar como una prueba y sólo
continuar si es posible documentar una mejoría en la funcionalidad. Por este motivo
es indispensable utilizar en cada visita instrumentos de medida que permitan
objetivar la respuesta al tratamiento. Por ejemplo, y a pesar de su
subjetividad podemos usar la escala analógica visual (EVA) en todos aquellos
pacientes a los que estemos dando tratamiento para el dolor, igual que tomamos
la tensión arterial en todos los pacientes que viene a controlarse la tensión
arterial.
5. La respuesta analgésica varía considerablemente. Aceptar una
elevada tasa de fracaso al tratamiento con opioides es el primer paso para
mejorar su uso.
6. Antes de iniciar el tratamiento se debería investigar el riesgo
de abuso y de patología mental grave. Los opioides se deberían usar con mucha
precaución (o incluso evitar) en pacientes con dolor crónico central o visceral
como la fibromialgia, cefaleas o dolor abdominal.
7. Es esencial adecuar las expectativas de los pacientes sobre el
tratamiento e informar tanto de los beneficios como de los riesgos. La
información tendría que incluir recomendaciones específicas sobre el buen uso y
precauciones con el medicamento prescrito.
8. Se recomienda retirar las benzodiacepinas cuando se inicia el
tratamiento con opioides, ya que la prescripción concomitante se debe asociar
con un incremento del riesgo de sobredosis.
9. Las dosis mayores de 100 mg/día (en Dosis Equivalentes de Morfina
(DEM)) incrementan el riesgo de sobredosis y se recomienda intensificar el
control en estos pacientes. Si no se consigue controlar el dolor con dosis de
180 mg/día en DEM, se recomienda derivar a una unidad del dolor.
10. Los efectos adversos más frecuentes son las náuseas, vómitos y
estreñimiento. El tratamiento a largo plazo incrementa el riesgo de
hiperalgesia, abuso, sobredosis y afectación endocrina y cardiovascular.
11. El dolor irruptivo en el contexto del dolor no oncológico es
controvertido. La utilización de formas de liberación ultrarrápidas se debería
restringir a los pacientes oncológicos, ya que es la única indicación que
tienen aprobada.
12. Hay que reevaluar periódicamente la necesidad de los
tratamientos. Los criterios de retirada incluyen la resolución de la patología
de base, los efectos adversos intolerables o la respuesta insuficiente. La
retirada se tiene que hacer de forma gradual para evitar un síndrome de
retirada.
(Adaptado de: https://scientiasalut.gencat.cat/bitstream/handle/11351/1869/BIT_2015_26_06_cas.pdf?sequence=3)
Bibliografia.
1-Encuesta de salud de Cataluña.
2013. [Disponible en: http://salutweb.gencat.cat/
ca/el_departament/estadistiques_sanitaries/enquestes/enquesta_salut_catalunya/
enquesta_salut_catalunyacontinua. Acceso:15 de junio de 2015].
2-International Association for the Study of Pain. [Disponible en:
http://www.iasp-pain.
org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698&navItemNumber=576#Pain. Acceso:
15 de mayo de 2015].
3-Soares K, Sola I, Aromataris E,
Tornero J, Pérez C, Margarit C et al. Epidemiology of chronic non-malignant pain in Spain. 2010. [Disponible
en: http://www.systematic-reviews.com/. Acceso: 15 de mayo de 2015].
4-Schubert I, Ihle P, Sabatowski R. Increase in opiate prescription in
Germany between 2000 and 2010: a study based on insurance data. Dtsch Arztebl
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5-Giraudon I, Lowitz K, Dargan PI, Wood DM, Dart RC. Prescription opioid
abuse in the UK. Br J Clin Pharmacol 2013; 76: 823-4.
6- Celaya Lecea C, Malón Musgo M.
Opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico. BIT Navarra. 2014.
[Disponible en:
http://www.navarra.es/NR/rdonlyres/56A8FB8B-FEDF-4C55-B004-C4EE91169C0C/318098/Bit_v22n5.pdf.
Acceso:15 de junio de 2015].
7-Agencia Española de Medicamentos
y Productos Sanitarios. Seguridad cardiovascular de los AINE tradicionales:
conclusiones de la revisión de los últimos estudios publicados.
2012.[Disponible a:
http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2012/NI-MUH_FV_15-2012.htm.
Acceso: 15 de mayo de 2015].
8-Freynhagen R, Geisslinger G, Schug S a. Opioids for chronic non-cancer
pain. BMJ 2013; 346: f2937.
9-Solomon DH, Rassen JA, Glynn RJ, Lee J, Levin R, Schneeweiss S. The
comparative safety of analgesics in older adults with arthritis. Arch Intern
Med 2010; 170: 1968-76
10-Garcia del Pozo J, Carvajal A, Viloria JM, Velasco A, Garcia del Pozo
V. Trends in the consumption of opioid analgesics in Spain. Higher increases as
fentanyl replaces morphine. Eur J Clin Pharmacol 2008; 64: 411-5.
Otras referencias Bibliográficas:
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chronic pain. 2013. [Disponible en: http://www.sign.ac.uk/
guidelines/fulltext/136/. Acceso: 15 de mayo de 2015].
Kahan M, Wilson L,
Mailis-Gagnon A, Srivastava A. Canadian guideline for safe and effective use of
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Part 2: special populations. Can Fam Physician 2011; 57: 1269-76, e419-28.
Berland D, Rodgers P.
Rational use of opioids for management of chronic nonterminal pain. Am Fam
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Diego L, Limón Esther. ratamiento con opioides para el manejo del
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http://medicaments.gencat.cat/web/.content/minisite/medicaments/
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Ganoczy D, Ilgen MA, Bohnert ASB. Benzodiazepine prescribing patterns and
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