lunes, 11 de septiembre de 2017

Aumento del Consumo de opioides

Desde hace un tiempo aparecen en prensa noticias sobre el gran consumo de opioides en Estados Unidos y Canada que lo ha convertido en un problema enorme para esos países.
Ya  en el 2011 se emitió una alerta en Estados Unidos sobre al aumento de sobredosis por opioides prescritos para el dolor: “Centers for Disease Control and Prevention. Vital Signs: Overdoses of Prescription Opioid Pain RelieversUnited States,1999-2008. MMWR. Morb Mortal Wkly Rep 2011;60: 1487-1492”

Las razones de este aumento de la prescripción se pueden resumir en 3:

-Aumento de su uso en el tratamiento del dolor crónico no oncológico (DCNO)
-Aumento de la duración media del tratamiento
-y en tercer lugar, aumento de las dosis medias de prescripción de opioides (tienden a ser más altas para los pacientes que reciben opioides durante largos períodos de tiempo).

Este aumento en la prescripción conlleva un aumento en el número de personas que presentan dependencia y en el número de muertes.

¿Cual es la situación en nuestro medio?; parece que aunque ha habido un aumento en la prescripción y consumo de opioides cuyas causas expondré más adelante, todavía no nos acercamos a la situación de Estados Unidos y Canada.

En las encuestas de salud en la población adulta el dolor aparece como el principal problema relacionado con la calidad de vida, siendo más frecuente en mujeres y en edades avanzadas. (1)

El dolor crónico es aquel que persiste durante un tiempo superior a 3-6 meses y que causa problemas al paciente que afectan negativamente su calidad de vida.

En España, según diversos estudios epidemiológicos, la prevalencia del dolor crónico en la población general adulta es del 12%, pero en la población con edad superior a los 70 años llega al 70%. (2, 3)

En los últimos años se ha observado un gran aumento en la prescripción de opioides en los países del norte, con aumento del riesgo de abuso, intoxicación y muerte.(4, 5)

Se está observando un cambio en la tendencia del consumo de los diferentes fármacos útilizados para el dolor con un aumento del consumo de analgésicos opioides y paracetamol, y un descenso muy importante del consumo de antiinflamatorios no esteroides (AINE).

¿Cuáles son las causas de este cambio?

La primera y más importante es el aumento del uso de opioides en indicaciones no oncológicas. (6)

Segunda: existen cambios evidentes en la sociedad actual que están propiciando una disminución de la tolerancia al dolor. Se rechaza el dolor y existe mucho miedo al mismo.

Como tercera razón los AINEs han sido el grupo de fármacos de uso habitual más relacionado con efectos adversos importantes: toxicidad gastrointestinal y renal y toxicidad cardiovascular, lo que ha contraindicado su uso sobre todo en gente mayor. (7)

Por este motivo algunas guías de práctica clínica recomiendan los opioides como una alternativa más segura que los AINE para el tratamiento del DCNO en gente mayor. (aunque este hecho no está claramente demostrado. (8) Un estudio de cohortes ha mostrado mayor mortalidad entre los pacientes que han usado opioides de forma crónica que en los que han usado AINEs. Los efectos adversos cardiovasculares, fracturas y la obstrucción intestinal fueron más frecuentes en los consumidores de opioides. (9)

En cuarto lugar la aparición de nuevas formas farmacéuticas y nuevos principios activos diferentes de la morfina han facilitado el uso y han propiciado una falsa sensación de seguridad, por ejemplo con el fentanilo que es de aplicación transdérmica. (10)

Y por último, la prescripción electrónica posiblemente también ha facilitado la accesibilidad a los estupefacientes.

En un estudio que realizamos en mi centro en el 2015 para describir el perfil del paciente que toma opioides observamos que:

-los Opioides más consumidos eran tramadol y combinaciones de tramadol (728 (74.1%)), fentanilo (102 (10.3%)), codeina (59 (6%)), morfina (22 (2%))...
-La prescripción es mayoritariamente por dolor musculo esquelético articular o reumático.
-Los hombres que toman opioides se distribuyen de forma similar por edad; pero el 75% de mujeres tienen más de 70 años.
-Como resumen concluimos que el perfil del paciente al que se prescribe opioides en nuestro centro era: mujer, con prescripción preferentemente de tramadol como primera opción. Como segunda prescripción más frecuente, si más de 70 años fentanilo y menos de 70 años segunda opción codeina.



¿Qué podemos hacer para mejorar el balance riesgo beneficio de los opioides en el dolor crónico no oncológico?; algunas recomendaciones basadas en la revisión de la literatura:

1. El manejo eficiente del DCNO debería implicar un abordaje integral que requiere algo más que prescribir medicamentos aisladamente.

2. La eficacia y seguridad de los opioides a largo plazo no esté bien establecida en el manejo del DCNO. Por este motivo se consideran tratamientos de segunda línea y se tendrían que utilizar sólo cuando todas las medidas farmacológicas y no farmacológicas han fracasado.

3. El objetivo del tratamiento con opioides es mejorar el dolor, la funcionalidad y la calidad de vida. La erradicación completa del dolor es altamente improbable, pero se tendría que aspirar a una mejora de al menos un 30%.

4. El tratamiento se tendría que iniciar como una prueba y sólo continuar si es posible documentar una mejoría en la funcionalidad. Por este motivo es indispensable utilizar en cada visita instrumentos de medida que permitan objetivar la respuesta al tratamiento. Por ejemplo, y a pesar de su subjetividad podemos usar la escala analógica visual (EVA) en todos aquellos pacientes a los que estemos dando tratamiento para el dolor, igual que tomamos la tensión arterial en todos los pacientes que viene a controlarse la tensión arterial.

5. La respuesta analgésica varía considerablemente. Aceptar una elevada tasa de fracaso al tratamiento con opioides es el primer paso para mejorar su uso.

6. Antes de iniciar el tratamiento se debería investigar el riesgo de abuso y de patología mental grave. Los opioides se deberían usar con mucha precaución (o incluso evitar) en pacientes con dolor crónico central o visceral como la fibromialgia, cefaleas o dolor abdominal.

7. Es esencial adecuar las expectativas de los pacientes sobre el tratamiento e informar tanto de los beneficios como de los riesgos. La información tendría que incluir recomendaciones específicas sobre el buen uso y precauciones con el medicamento prescrito.

8. Se recomienda retirar las benzodiacepinas cuando se inicia el tratamiento con opioides, ya que la prescripción concomitante se debe asociar con un incremento del riesgo de sobredosis.

9. Las dosis mayores de 100 mg/día (en Dosis Equivalentes de Morfina (DEM)) incrementan el riesgo de sobredosis y se recomienda intensificar el control en estos pacientes. Si no se consigue controlar el dolor con dosis de 180 mg/día en DEM, se recomienda derivar a una unidad del dolor.

10. Los efectos adversos más frecuentes son las náuseas, vómitos y estreñimiento. El tratamiento a largo plazo incrementa el riesgo de hiperalgesia, abuso, sobredosis y afectación endocrina y cardiovascular.

11. El dolor irruptivo en el contexto del dolor no oncológico es controvertido. La utilización de formas de liberación ultrarrápidas se debería restringir a los pacientes oncológicos, ya que es la única indicación que tienen aprobada.

12. Hay que reevaluar periódicamente la necesidad de los tratamientos. Los criterios de retirada incluyen la resolución de la patología de base, los efectos adversos intolerables o la respuesta insuficiente. La retirada se tiene que hacer de forma gradual para evitar un síndrome de retirada.


Bibliografia.

1-Encuesta de salud de Cataluña. 2013. [Disponible en: http://salutweb.gencat.cat/ ca/el_departament/estadistiques_sanitaries/enquestes/enquesta_salut_catalunya/ enquesta_salut_catalunyacontinua. Acceso:15 de junio de 2015].

2-International Association for the Study of Pain. [Disponible en: http://www.iasp-pain. org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698&navItemNumber=576#Pain. Acceso: 15 de mayo de 2015].

3-Soares K, Sola I, Aromataris E, Tornero J, Pérez C, Margarit C et al. Epidemiology of chronic non-malignant pain in Spain. 2010. [Disponible en: http://www.systematic-reviews.com/. Acceso: 15 de mayo de 2015].

4-Schubert I, Ihle P, Sabatowski R. Increase in opiate prescription in Germany between 2000 and 2010: a study based on insurance data. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 45- 51.

5-Giraudon I, Lowitz K, Dargan PI, Wood DM, Dart RC. Prescription opioid abuse in the UK. Br J Clin Pharmacol 2013; 76: 823-4.

6- Celaya Lecea C, Malón Musgo M. Opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico. BIT Navarra. 2014. [Disponible en: http://www.navarra.es/NR/rdonlyres/56A8FB8B-FEDF-4C55-B004-C4EE91169C0C/318098/Bit_v22n5.pdf. Acceso:15 de junio de 2015].

7-Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Seguridad cardiovascular de los AINE tradicionales: conclusiones de la revisión de los últimos estudios publicados. 2012.[Disponible a: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2012/NI-MUH_FV_15-2012.htm. Acceso: 15 de mayo de 2015].

8-Freynhagen R, Geisslinger G, Schug S a. Opioids for chronic non-cancer pain. BMJ 2013; 346: f2937.

9-Solomon DH, Rassen JA, Glynn RJ, Lee J, Levin R, Schneeweiss S. The comparative safety of analgesics in older adults with arthritis. Arch Intern Med 2010; 170: 1968-76

10-Garcia del Pozo J, Carvajal A, Viloria JM, Velasco A, Garcia del Pozo V. Trends in the consumption of opioid analgesics in Spain. Higher increases as fentanyl replaces morphine. Eur J Clin Pharmacol 2008; 64: 411-5.

Otras referencias Bibliográficas:




SIGN. Management of chronic pain. 2013. [Disponible en: http://www.sign.ac.uk/ guidelines/fulltext/136/. Acceso: 15 de mayo de 2015].

Kahan M, Wilson L, Mailis-Gagnon A, Srivastava A. Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic noncancer pain: clinical summary for family physicians. Part 2: special populations. Can Fam Physician 2011; 57: 1269-76, e419-28.

Berland D, Rodgers P. Rational use of opioids for management of chronic nonterminal pain. Am Fam Physician 2012; 86: 252-8.

Diego L, Limón Esther. ratamiento con opioides para el manejo del dolor crónico no oncológico: Consideraciones y aspectos prácticos para mejorare el uso. 2012. [Disponible en: http://medicaments.gencat.cat/web/.content/minisite/medicaments/ professionals/6_publicacions/butlletins/butlleti_informacio_terapeutica/documents/ arxius/bit_v23_n09.pdf].

Park TW, Saitz R, Ganoczy D, Ilgen MA, Bohnert ASB. Benzodiazepine prescribing patterns and deaths from drug overdose among US veterans receiving opioid analgesics: case-cohort study. BMJ 2015; 350: h2698-h2698. 31 Gupta S, Atcheson R. Opioid and chronic non-cancer pain. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2013; 29: 6-12.


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