jueves, 18 de agosto de 2016

Caso práctico COCAINA

Usuario de 36 años que acude a la consulta por que está preocupado porque consume cocaína desde hace años y ha tenido algunos  problemas en el trabajo  por estar “puesto”.

En la entrevista destaca que hace años fue a un psiquiatra y le dijo que estaba deprimido; no toma ningún medicamento ni tiene otros antecedentes médicos.

Se interroga sobre consumo de sustancias y nos dice que consume alcohol, tabaco, hachis, alguna vez estimulantes tipo anfetaminas y cocaína.





Algunos datos de prevalencia sobre la cocaina (1). Recordar que la cocaína es una sustancia muy adictiva que puede provocar dependencia psicológica importante.






Un pequeño recordatorio sobre efectos y riesgos del consumo de cocaína  (2, 3)

             EFECTOS                                                               RIESGOS

Estimulante

Euforia

Disminución de la fatiga

Seguridad en uno 
mismo
·         En algunas personas puede provocar ansiedad y paranoias.

·         Puede provocar trastornos cardiovasculares, como infarto de miocardio y hemorragia cerebral.

·         Conlleva riesgos en la conducción de vehículos y en las relaciones sexuales.

·         Comporta riesgos de tener un accidente laboral.

·         Genera una adicción rápida.

¿Qué hacemos ahora?

1-.Hacemos el test ASSIST para las sustancias que consume y en el resultado nos sale: cannabis: 20; cocaína: 30;  alcohol: 18; tabaco: 12; estimulantes tipo anfeta: 0, es decir, hay un consumo de riesgo moderado para tabaco, hachis y alcohol y un consumo de riesgo alto para la cocaína.

Un apunte; la puntuación del test ASSIST es orientativa como ya explique en una entrada anterior; y su objetivo es valorar el riesgo del consumo para ayudarnos a tomar una decisión en el manejo de estas personas; pero nunca sustituye al criterio clínico.

2-. Valorar si el paciente tiene un discurso de cambio o un discurso de mantenimiento; es decir, en que fase se encuentra.

El paciente ha venido preocupado porque empieza a tener problemas en su trabajo y con su pareja por su consumo y parece motivado para dejarlo.

3-. Explorar su entorno: familia, amigos …: solo un amigo consume, dos más también lo hacían pero lo dejaron hace años.

4-.En cualquier situación de consumo de sustancias se ha de explorar la posibilidad de comorbilidad con un trastorno psiquiátrico; sobre todo en el consumo de cocaína donde hay numerosos estudios que relacionan consumo de cocaína (sea uso o dependencia) con diversas patologías psiquiátricas: dependencia del alcohol, trastornos de personalidad (especialmente el límite, paranoide, antisocial, histriónico, narcisista y pasivo-agresivo), depresión y ansiedad. (4, 5)

Y cual es el plan?:

Pactamos:

1-Hacer un análisis de sangre;

2-Se dan mensajes de reducción de riesgos asociados al consumo de cocaína: (2, 3)

  • Intenta NO combinar coca i alcohol. La cocaína y el alcohol juntas tienen efectos opuestos sobre el sistema nervioso y además aumenta la toxicidad de la coca. Puedes acabar consumiendo más de lo que te habías propuesto.
  • Regula el consumo. Los efectos de la cocaína pueden desaparecer con rapidez, por eso se puede tender a consumir diversas dosis en cada sesión.
  • Si quieres consumir menos compra tu dosis. Márcate un tope de gasto dedicado al consumo. Prolonga el tiempo entre ralla y ralla. Si tienes tu dosis no dejes que nadie te invite.
  • Si te presionan para consumir y no quieres di con firmeza: "No quiero", “Paso” . No estás obligado a consumir y puedes irte con otra gente.
  • Intenta pasar más tiempo con gente que no consume. Si siempre estás cerca de gente que consume, puedes dar por hecho que consumir es normal.
  • No conduzcas si has consumido. Utiliza el bus, metro, taxi...

3-Se plantea derivar a un centro especializado para hacer un tratamiento más intensivo y hacer una valoración de una posible patología dual.

En el análisis aparece una hepatitis C no conocida hasta entonces por lo que se le deriva al servicio de digestivo del hospital.

En el centro al que se le ha derivado le  dan tratamiento con topiramato. Los estudios no son concluyentes respecto a la efectividad del topiramato en personas que consumen cocaína;  destaco dos estudios:

Un estudio del 2013 realizado en personas dependientes a  cocaína y alcohol obtiene que el topiramato no es mejor que el placebo en la reducción del consumo de cocaína, solo las personas que entraron en el tratamiento con los síntomas de abstinencia de cocaína más graves respondieron mejor al topiramato (6)

Otro estudio del 2016 en personas con dependencia a cocaína-Crack, con una n pequeña (29 sujetos en cada rama) obtiene que el topiramato es un tratamiento potencialmente útil para la dependencia de cocaína crack, pero encuentra que el topiramato sólo es útil como tratamiento adyuvante durante las primeras 4 semanas del tratamiento (7).

Se han realizado estudios con otros fármacos que intentan disminuir o lograr la abstinencia a cocaína, y todos ellos han resultado negativos o con resultados no concluyentes: buprenorfina asociada a naloxona y naltrexona (8); anticonvulsivantes (9) , antipsicóticos (10) , disulfiram (11).

Si que se ha demostrado que la  terapia cognitivo conductual es útil para el manejo del consumo de sustancias, entre ellas la cocaina; y esta recomendada para la misma (12)

En la actualidad el paciente sigue consumiendo y ha alternado periodos de abstinencia y recaida.

¿Y si en la puntuación del ASSIST sobre el  consumo de coca nos sale una puntuación del ASSIST de 15, es decir consumo de riesgo moderado?;

En este caso desde atención primaria se puede plantear:

1-Pedir un análisis, con serologías de hepatitis B, C y VIH; 

2-Explorar posible comorbilidad psiquiátrica;

3-Realizar intervención o consejo breve (recordemos el estudio donde se demuestra y equipara la intervención al consejo breve);

4-Dar mensajes de reducción de riesgos asociados al consumo.

Yo me cito a los usuarios con este perfil de consumo de coca para realizar entrevista motivacional en una visita más larga de las habituales, porque la entrevista motivacional necesita tiempo.

Conclusiones:

-Importante preguntar sobre consumo de sustancias en nuestras consultas de atención primaria.

-Importante calcular el tipo de riesgo de su consumo (leve, moderado o grave), usando el test ASSIST, para que nos ayude a tomar decisiones de manejo.

-En consumo de riesgo leve o moderado se recomienda hacer entrevista motivacional si hay tiempo, o dar consejo breve, y en el consumo de riesgo grave plantear derivación a un centro especializado.

-En todos los tipos de consumo dar mensajes de reducción de daños.

-Importante explorar el tipo de discurso: de cambio o de mantenimiento.

-En personas consumidoras de cocaína, dada la alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica tanto en usuarios esporádicos como en persona con dependencia, se debería explorar la posibilidad de patología psiquiátrica.

-Realizar un análisis de sangre, donde se incluyan serologías de hepatitis B, C y VIH.


BIBLIOGRAFIA

1-.Plan nacional sobre drogas. Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES). Madrid 2015. Encuesta incluida en el plan estadístico nacional. EDADES 2013/2014. USID. DGPNSD. MSSSI











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